造成1人死亡肇庆通报高要区3·12起重机械事故调查的最终结果

  近日，肇庆市市场监督管理局发布《关于肇庆市高要区“3·12”一般起重机械事故调查的最终结果的通报》。

  2023年3月12日凌晨1时07分左右，广东巨泰钢结构工程有限公司（以下简称“起重机使用单位”）车间内发生一起一般起重机械事故，造成1人死亡。事故发生后，肇庆市市场监督管理局按照《中华人民共和国特定种类设备安全法》、《特定种类设备事故报告和调查处理规定》（国家市场监督管理总局令第50号）等有关法律法规，经市政府同意，会同有关部门迅速成立事故调查组，依法对该起事故进行了全面细致的调查取证，形成了事故调查报告，并已经市政府批复，现将调查的最终结果公开通报。

  2023年3月12日凌晨，起重机使用单位聘用的焊接工人秦某飞在该单位上晚班，对箱型梁进行焊接作业，并操控起重机遥控器操作起重机吊运箱型梁。1时07分06秒（监控视频显示时间，下同），秦某飞操作起重机进行起升作业时，导致一块箱型梁侧翻，并将秦某飞压往另一块竖立放置的箱型梁 ，致其背部靠在竖立放置的箱型梁腹板上。在两块箱型梁共同作用下，秦某飞的胸部位置被剪切和挤压，导致内脏破裂，内脏大量出血而死亡。

  秦某飞同事看见事故发生后立即开展救援工作，并于1时09分拨打120求救。在事故接报后，公安、医疗、应急管理和市场监管等部门工作人员立即启动应急救援预案，封锁事故现场，组织并且开展救援和现场检查工作。1时30分50秒，急救车和医院救护人员来到事发现场进行施救。1时34分38秒，秦某飞被急救送往高要区金利镇中心卫生院进行抢救，后经抢救无效死亡。

  经调查表明，本起事故是一起一般特定种类设备责任事故。经调查认定事故原因如下：

  1.事故的直接原因：秦某飞没有按照特定种类设备法律和法规规章、安全技术规范等规定要求进行作业。

  2.事故间接原因：一是起重机使用单位建立的起重机械使用安全管理制度存在缺陷；二是起重机使用单位对作业现场管理不严，没有对秦某飞的违章作业行为进行相对有效监督，及时纠正和制止；三是起重机使用单位没有建立规范的安全生产的基本工艺流程，没有对生产工艺带来的各种风险进行考虑和综合分析。

  3.事故的根本原因：秦某飞违规操作起重机械起升作业，导致一块箱型梁侧翻，侧翻的箱型梁与另一块竖立放置的箱型梁共同作用，剪切、挤压秦某飞胸部位置，导致内脏破裂，内脏大量出血而死亡。

  4.事故次要原因：起重机使用单位没有按照法律和法规、安全技术规范以及《安全管理规范》的要求等规定组织生产作业，对生产作业现场管理不严，对箱型梁生产过程安全管理不严，对作业人员违规操作起重机械等违反相关规定的行为，没有及时有效地发现并采取比较有效措施进行纠正。

  1.秦某飞，是起重机使用单位的焊接工人，违反规定作业，对事故负有主要责任。

  3.管某丰，起重机使用单位法定代表人，负责公司全面工作，是事故主要责任单位的主要负责人，对事故发生负领导责任。

  4.胡某辉，起重机使用单位生产部经理，全面负责生产、安全、质量管理工作，执行制度不严，安全管理不到位。

  5.蒋某明，起重机使用单位焊接班长，为起重机管理负责人，执行制度不严，监督检查不到位。